คำนำหน้าชื่อ...*  ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ (ปี)...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ได้รับความเดือดร้อนเนื่องจาก

ประสบปัญหาภัยแล้งเนื่องจากขาดแคลนน้ำอุปโภค บริโภค
ประสบปัญหาระบบน้ำประปาหมู่บ้านชำรุด
ประสบปัญหาขาดแคลนน้ำอุปโภค บริโภค เนื่องจากอยู่นอกเขตระบบน้ำประปาหมู่บ้าน
ประสบปัญหาระบบน้ำประปาหมู่บ้านไม่เพียงพอ
ประสบปัญหาขาดแคลนน้ำอุปโภค บริโภค
อื่นๆ...

           ทำให้ข้าพเจ้า ได้รับความเดือดร้อน จำนวน...   ครัวเรือน จำนวน...   คน นั้น

           ดังนั้น จึงขอรับการช่วยเหลือ น้ำอุปโภค บริโภค จากองค์การบริหารส่วนตำบลหินดาด จำนวน...   ลิตร จำนวน...   เที่ยว/วัน

ใช้ใน วันที่...    เดือน...   พ.ศ....    / ตลอดระยะเวลาที่ประสบปัญหาดังกล่าว ข้าพเจ้าหวังเป็นอย่างยิ่งว่าจะได้รับความอนุเคราะห์ และขอขอบคุณมา ณ โอกาสนี้

           จึงเรียนมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ