ข้าพเจ้า คำนำหน้าชื่อ...*  ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ (ปี)...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

           ยื่นคำร้องต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตำบลหินดาด
   ด้วย

   จึงมีความประสงค์