เรื่อง...*

ข้าพเจ้า คำนำหน้าชื่อ...*  ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ (ปี)...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

   เนื่องจาก

           ดังนั้น ข้าพเจ้า จึงใคร่ขอร้องเรียน/ร้องทุกข์ มายัง องค์การบริหารส่วนตำบลหินดาด
   เพื่อให้ดำเนินการช่วยเหลือ และแก้ไขปัญหาดังนี้

       พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารและหลักฐานต่าง ๆ มาด้วยแล้ว คือ
1. สำเนาบัตรประจำตัวประชาชน
2. สำเนาทะเบียนบ้านฉบับเจ้าบ้าน
3. บัญชีรายชื่อผู้ได้รับความเดือดร้อน
4. รูปภาพประกอบการร้องเรียน / ร้องทุกข์
5. เอกสารอื่นๆ

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...

แผนที่สังเขป แสดงสถานที่ประกอบการร้องเรียน