ข้าพเจ้า คำนำหน้าชื่อ...* ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ (ปี)...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ... อาชีพ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ประสงค์    ขอเอกสาร / ข้อมูล    ขอเข้าตรวจดูข้อมูลข่าวสาร ดังนี้
1.

2.

3.

   เพื่อนำไป

           ทั้งนี้ ข้าพเจ้ายินยอมจ่ายค่าธรรมเนียม ตามประกาศคณะกรรมการข้อมูลข่าวสารของทางราชการกำหนด