คำนำหน้าชื่อ...* ข้าพเจ้าชื่อ...* นามสกุล...* อายุ (ปี)...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ขอความอนุเคราะห์ดำเนินการ ดังต่อไปนี้
  ซ่อมแซมไฟฟ้าสาธารณะ    หมู่ที่...

  ตรวจสอบระบบประปา / ระบบไฟฟ้าประปาหมู่บ้าน

  ตัดกิ่งไม้ / ต้นไม้

  ซ่อมแซมถนน

     พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบรูปถ่ายหลักฐานมาด้วยแล้ว
( ) รูปถ่ายสถานที่
( ) รูปถ่ายสถานที่
( ) รูปถ่ายสถานที่
( ) รูปถ่ายสถานที่

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...