ข้าพเจ้า คำนำหน้าชื่อ...  ชื่อ... นามสกุล... หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...
ผู้ได้รับใบอนุญาต ผู้ได้รับใบรับรอง โทรศัพท์...

     บุคคลธรรมดา

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

     นิติบุคคล

เป็นนิติบุคคลประเภท...   จดทะเบียนเมื่อ... เลขทะเบียน...

มีสำนักงานตั้งเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรสาร...

โดยมี...ชื่อ... นามสกุล... ผู้มีอำนาจลงชื่อแทนนิติบุคคลผู้ขออนุญาต

อยู่บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... รหัสไปรษณีย์...

โทรศัพท์... โทรสาร...

    ขอยื่นคำขอดังต่อไปนี้ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น ใบแทนใบอนุญาต ใบแทนใบรับรอง

    ข้อ ๑. ข้าพเจ้าได้รับใบอนุญาต/ใบรับรอง ก่อสร้างอาคาร ดัดแปลงอาคาร รื้อถอนอาคาร เคลื่อนย้ายอาคาร เปลี่ยนการใช้อาคาร ตามใบอนุญาต เลขที่... ลงวันที่... เดือน… พ.ศ. …

เลขที่ ... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด...

ในที่ดิน โฉนดเลขที่ น.ส.๓ เลขที่ น.ส.๓ก เลขที่ ส.ค.๑ เลขที่ อื่นๆ เลขที่...

เป็นที่ดินของชื่อ... นามสกุล...

    ข้อ ๒. ใบอนุญาต/ใบรับรอง ดังกล่าว สูญหาย ถูกทำลาย ชำรุด เมื่อวันที่... เดือน… พ.ศ. ...

    ข้อ ๓. ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารต่าง ๆ มาพร้อมคำขอนี้ด้วยแล้ว ดังนี้ (แนบเฉพาะไฟล์ภาพ .jpg ไฟลเอกสาร .pdf หรือบีบอัด .zip เท่านั้น)...

       ๑. ในกรณีที่ใบอนุญาตหรือใบรับรองสูญหาย ให้นำใบแจ้งความว่าใบอนุญาตหรือใบรับรองสูญหายของสถานีตำรวจแห่งท้องที่ที่ใบอนุญาตหรือใบรับรองสูญหายมาด้วย

       ๒. ในกรณีที่ใบอนุยาตหรือใบรับรองถูกทำลายหรือชำรุดบางส่วน ให้แนบใบอนุญาตหรือใบรับรองที่ถูกทำลายหรือชำรุดบางส่วนนั้นมาด้วย