E-Service องค์การบริหารส่วนตำบลหินดาด

คำขอรับใบแทน วันที่ 5 ม.ค. 68

ข้าพเจ้า คำนำหน้าชื่อ... ชื่อ..* นามสกุล...* หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

อยู่บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* โทรศัพท์มือถือ...*

ทำงานอยู่ที่... ตั้งอยู่ที่่...* หมู่...* ซอย...

ถนน... ตำบล...* อำเภอ...* จังหวัด...*

โทรศัพท์มือถือ...* เป็นผู้รับใบอนุญาต ... เลขที่ใบอนุญาต ...

มีความประสงค์จะขอรับใบแทนใบอนุญาต เนื่องจาก...

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลที่ข้าพเจ้าแจ้งเป็นความจริงทุกประการ และอนุญาตให้ องค์การบริหารส่วนตำบลหินดาด สามารถนำเข้า เก็บ และประมวลผล ข้อมูลของข้าพเจ้า เพื่อประโยชน์ในการบริหารงานภายใน องค์การบริหารส่วนตำบลหินดาด