เฉพาะกรณีผู้ป่วยเอดส์มอบอานาจให้บุคคลอื่นมายื่นคำขอลงทะเบียนแทน

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น......กับผู้ป่วยเอดส์ที่ขอขึ้นทะเบียน

ชื่อ – สกุล (ผู้รับมอบอำนาจ)...   นามสกุล...

เลขประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ   ออกให้ ณ......   เมื่อวันที่......

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... โทรศัพท์...

ข้อมูลผู้ป่วยเอดส์

ด้วยข้าพเจ้า      นาย     นาง     นางสาว   ชื่อ... นามสกุล...

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...   ออกให้ ณ......   เมื่อวันที่......

เกิดวันที่...... เดือน...... พ.ศ. ...... อายุ....  ปี สัญชาติ....

มีชื่ออยู่ในสาเนาทะเบียนบ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน...

ตำบล... อำเภอ... จังหวัด...

รหัสไปรษณีย์... โทรศัพท์...

สถานภาพสมรส            โสด      สมรส     หม้าย      หย่าร้าง      แยกกันอยู่      อื่น ๆ ...

บุคคลอ้างอิงที่สามารถติดต่อได้ ชื่อ... นามสกุล...   โทรศัพท์.......

เกี่ยวข้องโดยเป็น      บิดา - มารดา      บุตร      สามี- ภรรยา      พี่น้อง      อื่นๆ...

ข้อมูลทั่วไป : สถานภาพการรับสวัสดิการภาครัฐ
  ยังไม่เคยได้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพ        ได้รับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ       ได้รับเงินสงเคราะห์เบี้ยยังชีพผู้พิการ    

มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้ป่วยเอดส์ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
  รับเงินสดด้วยตนเอง
  รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคล ที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
ธนาคาร...... เลขที่บัญชี...... ชื่อบัญชี...

พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

        “ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนและข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ”