ข้าพเจ้า     นาย     นาง     นางสาว   ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ (ปี)...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์...*

ขอยื่นคำร้องการยกเลิก      ใบอนุญาต      หนังสือรับรองการแจ้ง จัดตั้ง     สถานที่จำหน่ายอาหาร      สถานที่สะสมอาหาร   

       ด้วยข้าพเจ้าได้เปิดกิจการ... ในเขต องค์การบริหารส่วนตำบลหินดาด และได้ชำระค่าธรรมเนียมใบอนุญาตฯ ประจำปีเป็น จำนวน......บาท ซึ่งสถานที่ตั้งอยู่ เลขที่* หมู่...* ตำบลหินดาด อำเภอห้วยแถลง จังหวัดนครราชสีมา 30240 ข้าพเจ้าขอแจ้งยกเลิกกิจการดังกล่าว และหากข้าพเจ้าเปิดกิจการอีกครั้ง จะแจ้งให้ทาง องค์การบริหารส่วนตำบลหินดาด ได้ทราบต่อไป

       พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้วคือ
( ) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ประกอบการ
( ) สำเนาทะเบียนบ้านของสถานที่ประกอบการ
( ) หนังสือมอบอำนาจที่ถูกต้องตามกฎหมาย (กรณีเจ้าของไม่สามารถมายื่นคำขอด้วยตนเอง)
( ) สำเนาบัตรประจำตัวของผู้รับมอบอำนาจ (กรณีเจ้าของไม่สามารถมายื่นคำขอด้วยตนเอง)
( ) ใบอนุญาต หนังสือรับรองการแจ้ง จัดตั้ง สถานที่จำหน่ายอาหาร สถานที่สะสมอาหาร
( ) เอกสารอื่นๆ

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...