คำนำหน้าชื่อ...*  ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ (ปี)...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...*

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

มีความประสงค์ที่จะขอรับกล้าไม้เพื่อนำไปปลูก (ใส่เครื่องหมาย / ในช่อง [ ] )
ที่ดินมีเอกสารสิทธิ์ เช่น โฉนด นส.3ก หรือที่ดินที่มีหลักฐานของทางราชการจัดให้ สปก.
ที่ดินสาธารณประโยชน์
ที่ดินของหน่วยงานราชการ หรือ สถานที่ทางศาสนา
ป่าสงวนแห่งชาติ หรือที่ดินอื่นๆ ที่ไม่มีเอกสารสิทธิ์
อื่น ๆ (ระบุ)...

สถานที่ปลูกบริเวณ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* เนื่อที่ตามเอกสารสิทธิ์ที่ดิน...   ไร่  

โดยพื้นที่ที่จะนำกล้าไม้ไปปลูกมีเนื้อที่...   ไร่   หรือ ตร.กม. และขอรับรองว่าไม่อยู่ในกรณีที่ได้รับเงินสนับสนุนจางทางราชการ ซึ่งมีกล้าไม้อยู่แล้ว มีรายละเอียดชนิด / จำนวน กล้าไม้ที่ขอรับดังนี้

ชนิดกล้าไม้
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

จำนวน(กล้าไม้)

แผนที่สังเขปแสดงบริเวณพื้นที่ที่นำกล้าไม้ไปปลูก(ให้ระบุสถานที่ที่สำคัญหรือจุดสังเกตุอื่นใด ใกล้พื้นที่ที่จะปลูกเพื่อความสะดวกในการติดตามประเมินผล) ระยะทางจากศูนย์/สถานีเพาะชำกล้าไม้/โครงการ ถึงพื้นที่ปลูกที่ประมาณ...กิโลเมตร

ขอแสดงความนับถือ