ข้าพเจ้า     บุคคลธรรมดา       นิติบุคคล

คำนำหน้าชื่อ...*  ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ (ปี)...*

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* รหัสไปรษณีย์...*

โทรศัพท์บ้าน... โทรศัพท์มือถือ...*

ขอยื่นคำขอต่ออายุใบอนุญาต / หนังสือรับรองการแจ้งจัดตั้ง
  สถานที่จำหน่ายอาหาร          สถานที่สะสมอาหาร
ต่อเจ้าพนักงานท้องถิ่น โดยใช้ชื่อสถานประกอบกิจการว่า....

พื้นที่ประกอบการ...  ตารางเมตร จำนวนคนงาน......คน

ตั้ง ณ เลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...*

โทรศัพท์...

       3.ผู้จัดการสถานที่แห่งนี้ ชื่อ...* นามสกุล...* อายุ...*   ปี

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...* สัญชาติ...

อยู่บ้านเลขที่...* หมู่...* ซอย... ถนน... ตำบล...*

อำเภอ...* จังหวัด...* โทรศัพท์มือถือ...*

       4.พร้อมคำขอนี้ข้าพเจ้าได้แนบเอกสารหลักฐานต่างๆ มาด้วยแล้วคือ
( ) ใบอนุญาต / หนังสือรับรองการแจ้ง เดิม
หมดอายุวันที่......เดือน......พ.ศ.......
( ) ใบรับรองแพทย์ของผู้ได้รับอุญาต ผู้ช่วยจำหน่าย และผู้ปรุงอาหาร
( ) สำเนาหนังสือรับรองการจดทะเบียนนิติบุคคล (กรณีนิติบุคคล)
( ) สำเนาบัตรประจำตัวประชาชนของผู้ขอรับใบอนุญาต
( ) หนังสือมอบอำนาจที่ถูกต้องตามกฎหมาย (กรณีเจ้าของไม่สามารถมายื่นคำขอด้วยตนเอง)
( ) บัตรประจำตัวของผู้รับมอบอำนาจ (กรณีเจ้าของไม่สามารถมายื่นคำขอด้วยตนเอง)
( ) เอกสารอื่นๆ

(แนบรูป เฉพาะไฟล์ภาพ .jpg เท่านั้น)...

แผนที่สังเขป แสดงสถานที่ตั้งสถานประกอบการ