เฉพาะกรณีผู้สูงอายุมอบอำนาจให้บุคคลอื่นมายื่นแบบยืนยันสิทธิแทน

ผู้ยื่นคำขอฯ แทนตามหนังสือมอบอำนาจ เกี่ยวข้องเป็น......กับผู้สูงอายุที่ขอยืนยันสิทธิ

ชื่อ (ผู้รับมอบอำนาจ) ...   นามสกุล...

เลขประจำตัวประชาชนผู้รับมอบอำนาจ  

บ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน... ตำบล...

อำเภอ... จังหวัด... โทรศัพท์...

ข้อมูลผู้สูงอายุ

ด้วยข้าพเจ้า      นาย     นาง     นางสาว   ชื่อ... นามสกุล...

หมายเลขบัตรประชาชน (13หลัก)...   เกิดวันที่...... เดือน...... พ.ศ. ...... อายุ....  ปี สัญชาติ....

ที่อยู่ตามทะเบียนบ้านเลขที่... หมู่... ซอย... ถนน...

ตำบล... อำเภอ... จังหวัด...

รหัสไปรษณีย์... โทรศัพท์...

สถานภาพสมรส      โสด      สมรส     หม้าย      หย่าร้าง      แยกกันอยู่      อื่น ๆ ...

รายได้ต่อเดือน......บาท    อาชีพ......

มีความประสงค์
  ขอยืนยันสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ(เป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนตามระเบัยบกระทรวงมหาดไทยว่าด้วยหลักเกณฑ์การจ่ายเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ.๒๕๖๖)
  ไม่ขอรับสิทธิรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ
มีความประสงค์ขอรับเงินเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือก 1 วิธี)
  รับเงินสดด้วยตนเอง
รับเงินสดโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ
  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามผู้มีสิทธิ
  โอนเข้าบัญชีเงินฝากธนาคารในนามบุคคล ที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ


พร้อมแนบเอกสาร ดังนี้

        ““ข้าพเจ้าขอรับรองว่าข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน ณ วันที่ ข้าพเจ้ามีสิทธิได้รับเบี้ยยังชีพผู้สูงอายุ และขอรับรองว่า ข้อความดังกล่าวข้างต้นเป็นความจริงทุกประการและข้าพเจ้ายินยอมให้นำข้อมูลส่วนบุคคลเข้าสู่ระบบคอมพิวเตอร์ของกรมส่งเสริมการปกครองส่วนท้องถิ่นและยินยอมให้ตรวจสอบข้อมูลกับฐานข้อมูลทะเบียนกลางภาครัฐ”